e-Zdravstvo: Decenijski hod ka cilju

Elektronsko zdravstvo predstavlja opšti pojam kojim su obuhvaćeni svi aspekti primene informaciono-komunikacionih tehnologija u službi korisnika zdravstvenog sistema: građani, pacijenti, lekari i medicinsko osoblje, zdravstvene ustanove, fondovi osiguranja, dobavljači opreme, država i drugi. Dokle smo stigli u toj važnoj oblasti?

Ključni elementi sistema e-zdravstva su elektronski karton pacijenta, zdravstveni informacioni sistem (ZIS), e-recept i e-uput, e-zdravstvena kartica (fizička ili virtuelna), m-zdravstvo (mobilno zdravstvo) i telemedicina. Šira i stručna javnost s vremenom su shvatile da efikasnog e-zdravstva ne može biti bez opšte dostupnog širokopojasnog Interneta, digitalizacije i digitalnog opismenjavanja društva, masovnog prelaska na online servise i korišćenje aplikacija, postojanja političke volje i autoriteta za prevazilaženje otpora reformama, reforme zdravstvenog sistema sa ciljem prelaska na elektronsko obavljanje poslova i formiranja zdravstvenog informacionog sistema (ZIS) prilagođenog domaćim potrebama.

Elektronski karton pacijenta je skup svih informacija u upotrebljivoj formi koje ovlašćeno lice dobija na zahtev, a na osnovu pristupa integrisanim bazama iz sistema zdravstvene zaštite

Bez sticanja ovih sistemskih preduslova, e-zdravstvo u Srbiji (ali i svugde u svetu) bilo je osuđeno na parcijalnost. To ne znači da nije bilo pozitivnih iskoraka, ali oni nisu mogli da pruže zaokruženo rešenje iz kojeg korisnici zdravstvenog sistema ne bi morali da izlaze, oslanjajući se delimično na „papir, štap i kanap“.

Evolucija koncepta e-zdravstva

Ako se postavi preširoko, pod e-zdravstvom se eufemistički mogu svrstati i davno napuštene ili neadekvatne informatičke tehnologije, poput telefaksa, disketa ili ZIS-a zasnovanog na skeniranju papirnih dokumenata (bez OCR-a) ili Microsoft Access bazama podataka. Sada već dvodecenijska srpska e-health odiseja prepuna je takvih tužnih epizoda čijim je protagonistima jedini cilj bio da uzmu novac na tenderu, isporučujući digitalno mrtvorođenče od rešenja koje nikad ranije nije ni bilo puštano u pravu eksploataciju, utičući pritom negativno i na percepciju samog koncepta koji je trebalo da promovišu i unapređuju.

I pored svih bespuća kojim je bilo izloženo, e-zdravstvo je pre nekoliko godina počelo da se diže na daleko čvršćim temeljima. Entuzijazam pojedinaca i grupa zamenjen je pozitivnim uplivom države i njene namere da Srbiju modernizuje kroz proces digitalizacije. Ne treba smetnuti s uma da zaživljavanje sistema elektronskog zdravstva podrazumeva integralan pristup i posvećenost razvoju svih njegovih elemenata. U pitanju je proces koji dugo traje, mnogo košta, zahteva promenu uvreženih navika i ukupne paradigme i zapravo nema definitivan kraj.

Integrisati privatni i javni zdravstveni sektor

Prema preporukama Sive knjige zdravstva NALED-a, glavni problemi prepoznat u ovoj oblasti jeste nedostupnost zdravstvenih usluga privatnog sektora većini stanovnika Srbije.

„Lekari u privatnoj praksi ne mogu pacijentu napisati i izdati doznake za bolovanje, uput za specijalistu ili recept za lek sa liste lekova RFZO-a, što pacijentu stvara dodatne probleme i neopravdano mu komplikuje ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu. Dodatni odlazak kod izabranog lekara u domu zdravlja, naročito je problematičan za teže bolesnike koji su izloženi novim rizicima od infekcija“, navodi se u preporukama.

Predlaže se izmena propisa koja bi obezbedila „ravnopravno učešće privatnih zdravstvenih ustanova i prakse na svim nivoima zdravstvene zaštite“, uz poštovanje načela pristupačnosti i efikasnosti zdravstvene zaštite.

Elektronski karton (dosije) pacijenta

E-karton (Electronic Medical Record) je medicinski dosije pacijenta koji se nalazi isključivo u elektronskom obliku i koristi se za akviziciju, analizu, skladištenje i izmenu podataka relevantnih za lečenje osobe. Ovako definisan, e-karton se može kreirati na niz načina. Čak i najprimitivnija forma ostvarena upotrebom običnog programa za obradu teksta donosi uštede na polju administracije podataka, eliminišući potrebu za višestrukim unošenjem (anamneze, na primer), podataka o prethodnim i okončanom lečenju (epikriza), primenjenoj terapiji, troškovniku usluga i slično.

Pa ipak, e-karton ne može biti puka elektronska zamena papirnog kartona. On predstavlja koncepcijski iskorak napred koji treba da obezbedi komparativne prednosti koje opravdavaju njegovu implementaciju. Osim što gotovo u potpunosti eliminiše rizike gubljenja, dupliranja i greške u podacima o pacijentu, zdravstveni e-dosije mora da štiti privatnost i poverljivost informacija koje sadrži.

Uredno vođen e-karton je ujedno osnov za izradu e-uputa, e-recepata i polazna gradivna jedinica nacionalnog, kao i zdravstvenog informacionog sistema na nivou određene ustanove iz koje se crpe i u koju se ulivaju podaci iz drugih tačaka sistema zdravstvenog osiguranja i zaštite.

Bilo je potrebno mnogo godina da sazri pravilno poimanje e-kartona, da on ne predstavlja (samo) fajl ili direktorijum o statusu osiguranika, već koncept – koncept elektronskog upravljanja informacijama, bez obzira na to gde se one skladište, lokalno ili u cloud.

Zdravstveni informacioni sistem

ZIS je predstavlja skup korisnika, tehnoloških rešenja, metoda i procedura koji za cilj imaju optimalno funkcionisanje sistema zdravstene zaštite i osiguranja. Negde na prelasku u 21. vek, ZIS je nastao kao odgovor na rastuće probleme u zdravstvu i savremenoj medicini uopšte. Usložnjavanje sistema zdravstvene zaštite, ali i samih medicinskih procedura, nametnulo je novu metodologiju za prikupljanje, manipulisanje, obradu i korišćenje podataka koji se svakodnevno u velikim količinama gomilaju u obimnoj dokumentaciji zdravstvenih organizacija.
Kreatorima naše nacionalne zdravstvene politike bilo je izuzetno teško da koncipiraju i shvate šta je zapravo ZIS. Baš kao što elektronski karton pacijenta nije običan fajl na lokalnom serveru doma zdravlja (ili, još gore, na čipu e-knjižice), tako se ni ZIS ne sme shvatiti kao kompjuterska mreža na nivou bilo koje ustanove u sistemu zdravstvene zaštite. ZIS je složeni sistem za upravljanje svim informacijama u vezi sa zdravstvenim sistemom zemlje čiji su korisnici svi delovi – učesnici tog sistema.

Scenario u kojem će pacijenta operisati hirurg udaljen hiljadama kilometara ili čak robot već odavno nije naučna fantastika

ZIS-om kruže dve osnovne vrste informacija: zdravstvena dokumentacija i dokumentacija u zdravstvu. I dok se zdravstvena dokumentacija odnosi na krajnje korisnike (u užem smislu, to su pacijenti, a u širem su to svi osigurani građani), dokumentacija u zdravstvu koristi se unutar ZIS-a za:

• organizaciju, racionalizaciju i funkcionisanje zdravstvene službe na optimalan način,
• poboljšanje kvaliteta medicinskog rada,
• obezbeđivanje tačnih, potpunih i blagovremenih informacije i izveštaja i
• smanjenje troškova sistema zdravstvene zaštite.

Koliki je značaj dobro projektovanog i izvedenog ZIS-a, govore brojke iz samog sektora. Srbija je još 2016. na zdravstvo izdvajala oko 9% svog bruto društvenog proizvoda, što je izuzetno visok procenat, gotovo na nivou jedne Nemačke ili Austrije. U apsolutnom iznosu to je nažalost malo para – oko 800 evra godišnje po glavi stanovnika, što je na nivou jedne trećine izdvajanja u Sloveniji, na primer.

Oko dve trećine navedenih sredstava prolazi preko budžeta Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje koji je u 2021. iznosio oko tri milijarde evra. Uvidom u podatke koje stranci periodično sastavljaju o nama (jer su kod nas netransparentni), mogu se zaključiti najmanje dve stvari:

• i najmanje uštede koje bi se ostvarile pomoću ZIS-a predstavljaju ogromna novčana sredstva;
• milijarde evra se svake godine potroše u statističkoj sivoj zoni koju pre svega čini privatni sektor. Svaki treći dinar koji se daje na lečenje ljudi je van direktnog domašaja države i plaćaju ga građani direktno iz svog džepa.

Ovo nameće potrebu da i sektor privatnog zdravstva bude u punoj meri uključen u nacionalni zdravstveni sistem i ZIS, ali je to ipak izuzetno osetljivo političko-finansijsko pitanje s neizvesnim tokom.

M-zdravstvo i telemedicina – perjanice tehnoloških inovacija

Telemedicina kao skup metoda obavljanja medicinskih procedura na daljinu, pomoću komunikacionih tehnologija, ima 20-godišnju tradiciju u Srbiji, sa svojim počecima na relaciji Vojnomedicinska akademija – Vojna bolnica Niš, koje su još od 2001. održavale redovne teleradiološke konsultacije.

Radiologija je (uz psihologiju) prva grana medicine koja je u punoj meri prigrlila telemedicinu. Naime, svi medicinski uređaji za snimanje bolesnika (skeneri, magnetne rezonance, digitalni rendgeni, ultrazvučni aparati…) snimke beleže u univerzalnom DICOM formatu koji se može lako deliti putem Interneta ili lokalne mreže i koji obezbeđuje čitljivost zapisa na bilo kom računaru ili drugom medicinskom aparatu.

S daljim razvojem tehnologija (IoT, 5G mreža, AR – proširene realnosti, robotike, AI – veštačke inteligencije), telemedicina polako prodire i u sfere medicine za koje se mislilo da ne mogu da funkcionišu bez neposrednog učešća lekara specijalista, uključujući i telehirurgiju. Scenario u kojem će pacijenta u bliskoj budućnosti operisati hirurg udaljen hiljadama kilometara ili čak i robot bez ljudske intervencije već odavno nije naučna fantastika.

M-zdravstvo je logičan sled događaja u društvu kojim dominiraju mobilni uređaji. Polje primene je gotovo neograničeno – od toga da se obični mobilni telefon koristi za ostvarivanje prava iz domena standardne zdravstvene zaštite (zakazivanje pregleda, izdavanje e-uputa i e-recepata, dobijanje medicinskih izveštaja, komunikacija sa fondom osiguranja…), pa sve do upotrebe mobilnih aparata sa stalnim Internet pristupom kojim bi se vršile medicinske analize i merenja u realnom vremenu, pa čak i telemedicinska primena terapije (m-kardiologija, m-onkologija, m-endokrinologija itd).

Beskrajno pilotiranje pilot-projektima

Prvi projekat „e-apoteke“ podrazumevao je ručno nošenje 3,5“ disketa od apoteke do apotekarske ustanove i fonda RFZO! Klika oko uglednog profesora je krajnjim naporom stručne zajednice zaustavljena u nameri da Srbija usvoji američki HL7 standard razmene zdravstvenih podataka, što bi bilo kao kada bismo kao jedina zemlja Evrope kolektivno prešli na 110-voltni sistem distribucije električne energije.

Debelo plaćeni pilot-projekat ZIS-a podrazumevao je skeniranje papirnih dokumenata koji se kreiraju u ustanovama, prenos PDF fajlova modemom i to bez OCR funkcije prepoznavanja teksta i njegovog prevođenja u tekstualni dokument!

Iz budućnosti direktno u sadašnjost

Vlada Republike Srbije usvojila je u maju 2022. Akcioni plan za sprovođenje Programa digitalizacije u zdravstvenom sistemu Republike Srbije za period 2022-2026. godine, koji sadrži aktivnosti razvoja digitalizacije u zdravstvenom sistemu radi povezivanja državnih, privatnih i vojnih zdravstvenih ustanova i koji bi trebalo da doprinese unapređenju kvaliteta, efikasnosti i dostupnosti zdravstvene zaštite.

Akcionim planom predviđeno je uspostavljanje jedinstvenog laboratorijskog informacionog sistema za državne i privatne zdravstvene ustanove, omogućavanje autorizovanog pristupa zdravstvenih radnika zdravstvenim podacima pacijenata između ustanova, omogućavanje specijalistima izdavanje elektronskih uputa i elektronskih recepata, uvođenje elektronskog regulisanja bolovanja i drugih servisa od koristi građanima i zdravstvenom sistemu. Ovim planom predviđa se i razvoj novih tehnoloških rešenja za bezbedno skladištenje genetskih, radioloških i drugih zdravstvenih podataka i primena podataka za razvoj i upotrebu veštačke inteligencije u zdravstvu.

ZIS je složeni sistem za upravljanje svim informacijama u vezi sa zdravstvenim sistemom zemlje. Njegovi korisnici su svi učesnici tog sistema

Ukoliko ovaj plan donese željene rezultate, sistem srpskog e-zdravstva kvalitativno bi se približio vodećim sistemima u Evropskoj uniji i svetu. Za jednu relativno siromašnu zemlju kao što je naša, e-health bi moglo da bude pravo rešenje za značajne uštede i unapređenje zdravstva koje se neprestano suočava s nepredviđenim (COVID-19) i predvidivim izazovima, poput sve starije populacije s visokom incidencijom kardiovaskularnih i onkoloških oboljenja.

Autor: Dušan Katilović