E-zdravstvo u Srbiji: Stanje i perspektive

Put ka e-zdravstvu u Srbiji tokom protekle dve decenije obeležilo je bezbroj „pilot-projekata” koji su neslavno aterirali pre nego što su uopšte bili pušteni u pun rad. Gde smo grešili?

Ti projekti imali su zajednički imenitelj koji im je „garantovao” neuspeh – predstavljali su materijalizaciju i izraz neshvatanja osnovnih koncepata koji čine e-zdravstvo: digitalnog dosijea pacijenta, nacionalnog zdravstvenog informacionog sistema i tehnološke, komunikacione i kadrovske infrastrukture u vidu dovoljnog broja obučenih korisnika.

Pa ipak, situacija se – po svemu sudeći – značajno menja nabolje. Ambiciozan projekat zdravstvenog portala E-Zdravlje Ministarstva zdravlja, kreiran u saradnji sa NALED-om i uz donaciju USAID-a putem programa CHISU (Državni zdravstveni informacioni sistem i korišćenje podataka – Country Health Information System and Data Use) jednim delom uveliko je operativan, sa izvesnošću da postane zaokružena platforma e-zdravstva u Republici Srbiji.

Šta su bili prethodni koraci?

Prethodnih koraka ka uvođenju e-zdravstva u našoj zemlji bilo je mnogo, a pomenućemo samo one koji su i danas aktivni.

IT oprema – hardver i softver

Promena vlasti 2000. i početak milenijuma zatekli su devastirano zdravstvo, gde se nije znalo šta prvo obnoviti, a šta praviti novo. Pisaće mašine, indigo, papirni kartoni pacijenata i apsolutno sva prateća dokumentacija u papirnoj formi postepeno su zamenjivani kompjuterima i elektronskim zapisima. Iako je proces informatizacije hardverom i (naročito) softverom imao dosta teškoća i „lutanja”, možemo reći da se na ovom planu solidno uspelo – računari su prisutni u gotovo svakoj zdravstvenoj ustanovi i na njima se nalaze softverski paketi koji zdravstvenim radnicima omogućavaju rad.

Situacija se – po svemu sudeći – značajno menja nabolje. Ambiciozan projekat zdravstvenog portala E-Zdravlje Ministarstva zdravlja, kreiran u saradnji sa NALEDom i uz donaciju USAID-a putem programa CHISU (Državni zdravstveni informacioni sistem i korišćenje podataka – Country Health Information System and Data Use)

Komunikacije

Očajna telekomunikaciona struktura postepeno je zamenjivana novom i stalan i relativno brz pristup Internetu je danas pravilo. Naravno, situacija je i dalje bolja u većim urbanim sredinama, ali se uveliko došlo do faze kada umreženost sama po sebi nije više cilj, već pitanje kako je iskoristiti?

Obučenost

Obučenost korisnika je složen problem koji nikada neće biti rešen sasvim do kraja. Po savremenom konceptu e-zdravstva, korisnici nisu samo zdravstveni i drugi radnici u medicinskim ustanovama već i zaposleni u državnim i organima lokalne uprave, fondovima osiguranja, ali i – svi građani. Obučenost je direktno zavisna od motivisanosti, tako da je svim korisnicima potrebno na jasan i jednostavan način objasniti kakve će koristi imati od korišćenja sistema e-zdravstva.

Kartica zdravstvenog osiguranja

Kartica zdravstvenog osiguranja (KZO) zamenila je pre oko sedam godina papirne zdravstvene knjižice. Po starom običaju, tada je promašena još jedna šansa da se projekat realizuje tako da se iz njega izvuče maksimalna korist za državu, ali i za građane.

KZO je trebalo da olakša proces overe osiguranja, bez odlaska u filijalu RFZO. Zamišljeno je da se promena ličnih podataka o osiguraniku vrši učitavanjem novih podataka na čip kartice, bez promene same isprave. Čip na KZO trebalo je da od samog početka omogući osiguraniku, ali i ustanovi za lečenje, da proveri status osiguranja nosioca kartice, ali i da sama kartica posluži za pristup njenom korisniku elektronskim zdravstvenim servisima. Neke od ovih funkcionalnosti nisu bile dostupne godinama, a pojedine su tek odnedavno aktivirane.

Ogroman propust je u tome što kartice u sebi ne sadrže podatke poput imena izabranog lekara, broja (e)kartona/dosijea, krvnu grupu i Rh faktor, saglasnost da se u slučaju smrti daruju organi, kao ni životno važna upozorenja u vezi s nosiocem kartice (alergija na penicilin, vakcinalni dosije, postojanje dijabetesa, ugrađena hemodijalizna fistula itd.). Osim toga, kartica i zdravstveni sistem i dalje koriste LBO (lični broj osiguranika) koji se tokom pandemije COVID-19 virusa u praksi pokazao kao čist suvišak jer su svi podaci bili bazirani na JMBG pacijenta, a LBO (pa ni samu karticu) od građana nije tražio gotovo niko.

Nabavljen je jeftin čip, a „neko” je zaboravio da se trajni podaci o pacijentu mogu i utisnuti na samu plastičnu karticu.

E-recept

Pre prelaska na elektronsku verziju recepta, godišnje se u Srbiji ispisivalo oko 60 miliona papirnih recepata, koji su se čuvali u arhivama pet godina, što je činilo masu od oko 300 miliona recepata. Samo na štampi i tonerima štedi se na ovaj način oko dva miliona evra godišnje.

Elektronski recept se danas može realizovati u svim apotekama širom Srbije koje imaju ugovor sa Republičkim fondom za zdravstveno osiguranje o izdavanju lekova na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Osim direktne uštede u materijalu, e-recept se pokazao kao dobro rešenje kod hroničnih bolesnika koji imaju stabilnu terapiju i koji mogu dobiti recepte za lekove koji će im važiti od tri do šest meseci.

Elektronski dosije („e-karton”) pacijenta

Predstava o tradicionalnom kartonu pacijenta i te kako je živa među građanstvom – novorođenče bi ustaljeno imalo svoj karton (uz majčin) u ustanovi gde je došlo na svet. Sledilo bi otvaranje kartona u dečjem dispanzeru lokalnog doma zdravlja, potom u specijalističkim ustanovama poput dečje klinike. Kako bi dete raslo, imalo bi karton i u studentskoj poliklinici i, naposletku – kao odraslo lice – u službi opšte medicine doma zdravlja, stomatološkoj i kod žena ginekološkoj službi DZ. Svaka prva poseta ustanovi sekundarne i tercijarne zaštite podrazumeva i novi karton.

Ideja elektronskog dosijea – kartona pacijenta je da svi medicinski relevantni podaci o njemu budu u elektronskoj formi, momentalno dostupni i lako pregledni svim ovlašćenim licima.

Porodična anamneza, istorije bolesti, dijagnostički, terapijski i drugi podaci kreirani tokom čitavog života sakupljaju se na jednom mestu, što drastično skraćuje vreme koje je osoblju potrebno za uvid u te podatke i njihovu analizu, podiže produktivnost i umanjuje mogućnost greške koje se češće javljaju pri „ručnom” unosu i iščitavanju informacija, od kojih su mnoge duplirane ili nedostajuće.

Za uspešan e-karton potrebne su tri komponente: uniformnost procedura vođenja dosijea, umreženost svih ustanova uz poštovanje standardizacije razmene podataka i njihova pravilna integrisanost u zdravstveni informacioni sistem.

Osim direktne uštede u materijalu, e-recept se pokazao kao dobro rešenje kod hroničnih bolesnika koji imaju stabilnu terapiju i koji mogu dobiti recepte za lekove koji će im važiti od tri do šest meseci

Zdravstveni informacioni sistem (ZIS)

Zdravstveni informacioni sistem (ZIS) je informaciona kičma e-zdravstva i njim se kreiraju, razmenjuju, obrađuju, arhiviraju i analiziraju svi podaci koji su u vezi sa zdravstvenom zaštitom na nivou države.

Segmentacija i klasifikacija podataka koji cirkulišu ZIS-om može se vršiti na mnogo načina, ali možemo reći da kroz njega protiču medicinski (e-dosije pacijenta) i nemedicinski (statistički, analitički, finansijski, logistički, pravno-administrativni i mnogi drugi) podaci.

U suštini, direktni korisnici ZIS-a su svi oni koji se nalaze u sistemu zdravstva zemlje, a indirektno svi građani, u smislu da svako od nas ima otvoren medicinski dosije, makar i samo činom rođenja.

Prednosti dobro implementiranog ZIS-a su mnogobrojne. Akvizicija velikog broja relevantnih podataka (big data) omogućuje njihovu brzu i tačnu analizu koja bi trebalo da vodi ka poboljšanju funkcionisanja čitavog sistema zdravstvene zaštite.

ZIS čini svačiji učinak merljivim i ocenjivim i upravo je ova karakteristika u prošlosti istovremeno bila i najveća kočnica njegovom uvođenju u vidu otpora onih čiji bi partikularni interesi bili ugroženi principima efikasnosti, celishodnosti i transparentnosti u radu i ponašanju.

Ukoliko bi se primenom ZIS-a godišnje uštedeo samo jedan procenat izdataka javnih fondova za zdravstveno osiguranje, to bi na petogodišnjem nivou iznosilo oko 140 miliona dolara!

Platforma e-zdravlje

Uputi, recepti i bolovanja, zakazivanje pregleda, laboratorijskih analiza i radiološke dijagnostike, kao i sve druge zdravstvene usluge, biće u naredne tri godine u potpunosti dostupne na klik građanima Srbije, zahvaljujući Vladinom Programu digitalizacije u zdravstvenom sistemu Republike Srbije za period 2022–2026.

Program predviđa sveobuhvatnu digitalizaciju procedura i umrežavanje ustanova u državnom, vojnom i privatnom zdravstvu u jedan informacioni sistem. Svaki pacijent imaće jedinstveni elektronski zdravstveni dosije sa svim svojim ličnim zdravstvenim podacima u koji će uvid imati lekari koje posećuje, što će ubrzati njegovo kretanje kroz zdravstveni sistem, unaprediti rezultate lečenja, smanjiti liste čekanja, nepotrebno ponavljanje analiza, vraćanje kod lekara opšte prakse po nove upute i dr.

Cilj Programa je da se digitalizacijom zdravstvenog sistema osigura kvalitetnija, efikasnija i dostupnija zdravstvena zaštita, a da putem portala eZdravlje i mobilne aplikacije, razvijenih od Ministarstva zdravlja, najmanje dva miliona građana digitalnim putem pristupa zdravstvenim uslugama.

Među više od 20 elektronskih servisa koje će razvijati Ministarstvo zdravlja kao nosilac projekta nalaze se eUput, eBolovanje, kao i elektronsko praćenje izdavanja recepata i potrošnje lekova, imunizacije, preležanih bolesti, nalazi, izveštaji i otpusne liste, razmena informacija među institucijama o rođenim i umrlima osobama, baze podataka o laboratorijskim analizama, radiološkim snimcima i genetskim informacijama. Uspešnom dijagnostikovanju i lečenju doprineće obrada i analitika velike količine informacija uz podršku veštačke inteligencije (AI).

Portal u ovom trenutku

Portalu e-zdravlje može se pristupiti preko portala za e-identifikaciju građanina ili eUprave, pomoću kartice zdravstvenog osiguranja ili registracijom na samom portalu e-zdravlje.

Ukoliko ima pun obim pristupa, građanin prijavom na portal stiče uvid u svoj e-karton: ko mu je izabrani lekar, u kojim zdravstvenim ustanovama se lečio, elektronske kopije lekarskih nalaza, izdate recepte i druge informacije, kao i mogućnost online zakazivanja pregleda.

Portal je zamišljen kao šira celina u vidu komunikacione i informativne platforme putem koje će pacijent moći da prati svoje zdravstveno stanje, učestvuje u relevantnim diskusijama i kontaktira druge korisnike sistema (svog izabranog lekara, na primer). Posebno mesto predviđeno je za postupke iz domena preventivne medicine i skrininga, kao i za hronološko praćenje uzimanja propisane terapije.

Uz mobilnu aplikaciju kao bitan element za mobilno, m-zdravstvo, vizija nosilaca projekta je da građani platformi mogu da pristupaju u svakom trenutku putem pametnih prenosivih uređaja, čime bi se eliminisala njihova potreba za ličnim odlascima u medicinsku ili ustanovu osiguranja kada to nije neophodno.

Uključivanje privatnog zdravstvenog sektora u državni sistem

Prema podacima Svetske banke, Srbija je 2019. trošila 8,67 procenata svog BDP-a na zdravstvo, odnosno 4,32 milijarde dolara. Oko 37 odsto tog iznosa odnosilo se na troškove građana na medicinske usluge koje nisu pokrivene iz kase državnih fondova osiguranja (RFZO i SOVO) koje oni plaćaju direktno iz svog džepa.

Ukoliko bi država odlučila da privatni zdravstveni sektor bude pokriven obaveznim zdravstvenim osiguranjem, to bi značilo dodatni izdatak za kase fondova od preko 1,5 milijarde dolara godišnje, na šta država jednostavno nije spremna (ali je zato u potpunosti „spremna” da od privatnih ustanova i usluga koje vrše uredno naplaćuje porez).

Pa ipak, postavlja se pitanje: zbog čega država ne koriguje propise i bar delimično ne uključi privatni sektor u onim domenima gde je to ne bi posebno koštalo? Otvaranje bolovanja ili propisivanje recepata, na primer, ne može da uradi privatni lekar, već pacijenta šalje izabranom državnom lekaru, čime se posao i troškovi nepotrebno dupliraju.

Najzad, ako već ne mogu da budu uključene u sistem obaveznog osiguranja, privatne zdravstvene ustanove morale bi da imaju određen nivo pristupa državnom zdravstvenom informacionom sistemu jer on bez njihovog učešća nikada neće biti kompletan (pre svega, podaci o pacijentu koje generiše privatni sektor ne ulaze u sadržaj e-kartona, čime je on u dobroj meri obesmišljen).

Da je pitanje ove nekompletnosti e-kartona pacijenta kritično, navedeno je u Sivoj knjizi zdravstva Saveza za zdravstvo NALED-a čije su smernice postale deo Programa digitalizacije u zdravstvenom sistemu Republike Srbije za period 2022–2026.

Internet inteligentnih uređaja

U toku su brojna istraživanja čiji je cilj da se inteligentnim uređajima unaprede prevencija, dijagnostika, praćenje stanja pacijenata i njihovo lečenje. Znatan broj razvojnih projekata zasnovan je na mobilnim i tehnologijama nosivih uređaja (wearable devices).

Internet inteligentnih uređaja putem senzora obezbeđuje prikupljanje podataka, koji se kasnije koriste za bolju prevenciju, uspešniju zdravstvenu zaštitu i pružanje medicinskih usluga na daljinu (telemedicina).

Medicinski inteligentni uređaji su najčešće spoj tehnologije sa odevnim/nosivim predmetima i dizajnirani su da se nose ispod, preko ili kao deo odeće. Tehnologija služi za prikupljanje podataka i obaveštavanje o stanju korisnika u realnom vremenu, kao i za lokalno skladištenje prispelih podataka iz senzora. U sportu i fitnesu već su uveliko uobičajeni senzori na majicama, patikama i šortsevima, u kombinaciji s mobilnim telefonom ili pametnim satom.

Mreža senzora se preko pacijentovog mobilnog telefona povezuje sa serverom u zdravstvenoj ustanovi. Podaci koji se prikupe upućuju se medicinskom osoblju radi proučavanja, određivanja terapije, a pacijent se potom obaveštava o tome.

U sadejstvu sa postojećim ZIS-om, a uz neminovno uvođenje veštačke inteligencije, u bliskoj budućnosti će e/m-zdravstvo biti u velikoj meri automatizovano, a njegovo polje primene prošireno na čitav niz urgentnih i pogotovo neurgentnih (hroničnih) stanja pacijenta. U tom smislu, budući e-karton osobe mogao bi da sadrži praktično sve informacije ne samo o oboljenjima već i o stilu života i prevenciji bolesti pomoću pravilne ishrane i zdravog načina života.

Autor: Dušan Katilović